介護保険 申請書ダウンロード
印刷用ページを表示する掲載日：2023年1月27日更新
申請書類様式
1.要介護認定関係
| 項目 | PDF版 | Word版 |
|---|---|---|
| 1-1.要介護・要支援認定（更新）申請書 |  | |
| 1-2.要介護・要支援状態区分変更認定申請書 | ||
| 1-3.要介護認定取消申請書 | | |
| 1-4.要介護認定申請取下書 | | |
| 1-5.要介護認定等審査資料（閲覧）交付申請書 | | |
2.介護再交付関係
| 項目 | PDF版 | Word版 |
|---|---|---|
| 2-1.被保険者証等再交付申請書 | | |
3.ケアプラン関係
| 項目 | PDF版 | Word版 |
|---|---|---|
| 3-1-1.介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 | | |
| 3-1-2.介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護） | | |
| 3-1-3.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ケアマネジメント） | | |
| 3-2-1.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | | |
| 3-2-2.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | | |
| 3-3.同事業所においての担当者変更届出書 | | |
4.苦情関係
| 項目 | PDF版 | Word版 |
|---|---|---|
| 4-1.苦情申立書 | | |
5.移動対策助成事業
| 項目 | PDF版 | Word版 |
|---|---|---|
| 5-1.居宅サービス等実績報告書 | | |
| 5-2.移動対策助成金請求書 | | |
6.住宅改修関係
| 項目 | PDF版 | Word版 | |
|---|---|---|---|
| 6-1.住宅改修費支給申請書 | | | |
| 6-2.住宅改修が必要な理由書 | | | |
| 6-3.住宅改修工事費内訳書 | | | |
| 6-4.住宅改修平面図 | | | |
| 6-5.住宅改修完了届 | | | |
| 6-6.介護保険住宅改修完成後確認報告 | | | |
| 6-7.住宅改修承諾書 | | | |
7.福祉用具購入・貸与関係
| 項目 | PDF版 | Word版 |
|---|---|---|
| 7-1.福祉用具購入費支給申請 | | |
| 7-2.軽度者福祉用具貸与確認書 | | |
6、7共通 受領委任払い関係
| 項目 | PDF版 | Word版 |
|---|---|---|
| 6、7.受領委任払いに関する委任状 | | |
| 6、7.受領委任払いに関する承諾書 | | |
| 6-8.委任状（住宅改修、福祉用具受領時の振込口座を家族指定の場合） | | |
8.施設サービス関係
| 項目 | PDF版 | Word版 |
|---|---|---|
| 8-1.入退所連絡票 | | |
| 8-2.住所地特例対象施設入退所連絡票 | | |
| 8-3.住所地特例（適用・変更・終了）届（被保険者用） | | |
| 8-4.負担限度額認定申請書 | | |
| 8-5.社会福祉法人利用者負担軽減申請書 | | |
9.介護給付取り下げ関係
| 項目 | PDF版 | Word版 |
|---|---|---|
| 9-1.介護給付取り下げ申請書 | | |
＜外部リンク＞
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