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介護保険地域密着型サービス事業者関係

印刷用ページを表示する掲載日:2017年12月25日更新

介護保険地域密着型サービス関係の様式等
​地域密着型サービス指定、変更等の申請、届出書類、運営基準

1 指定申請

指定申請書(様式第1号)[Wordファイル/24KB]

指定申請に係る提出書類一覧[Excelファイル/47KB]

付表2‐1認知症対応型通所介護事業所(介護予防含)(単独型・併設型)[Wordファイル/92KB]
付表4認知症対応型共同生活介護事業所(介護予防含)[Wordファイル/68KB]
付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[Wordファイル/175KB]
付表2-2認知症対応型通所介護事業所(介護予防含)(共用型)[Wordファイル/98KB]
付表1‐1夜間対応型訪問介護[Wordファイル/60KB]
付表3-1小規模多機能型居宅介護(介護予防含)[Wordファイル/128KB]
付表5地域密着型特定施設[Wordファイル/120KB]
付表7-1定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所[Wordファイル/71KB]
付表7-2

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所 で一部実施する場合[Wordファイル/52KB]

付表8 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)[Wordファイル/86KB]
付表9 地域密着型通所介護事業所[Wordファイル/18KB]
(参考様式1)従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表[Excelファイル/40KB]
(参考様式2)経歴書(代表者、管理者、計画作成担当者)[Wordファイル/40KB]
(参考様式3)平面図[Wordファイル/27KB]
(参考様式3)平面図【記載例】[Excelファイル/34KB]
(参考様式4)居室面積一覧表[Excelファイル/23KB]
(参考様式5)設備・備品等一覧表[Wordファイル/26KB]
(参考様式5)設備・備品一覧表【記載例】[Excelファイル/36KB]
(参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル/21KB]
(参考様式7)サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル/32KB]
(参考様式8-1)

誓約書(役員名簿含む)(介護・予防とも)[Wordファイル/73KB]

(参考様式8-2)誓約書(役員名簿含む)(介護のみ)[Wordファイル/63KB]
(参考様式9)この事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/59KB]
(参考様式10)

利用者からの苦情を処理するために行う措置の概要[Wordファイル/28KB]

(参考様式11)運営推進会議の構成員[Wordファイル/30KB]
(参考様式12)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先[Wordファイル/41KB]
(参考様式14)指定地域密着型サービス介護事業者の代表者について[Wordファイル/32KB]
(別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表[Excelファイル/78KB]
(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/80KB]

加算等届出必要書類一覧表[Excelファイル/89KB]

(添付資料)介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5-2)[Excelファイル/37KB]
(添付資料)看護体制に係る届出書(別紙9-3)[Excelファイル/32KB]
(添付資料)看取り看護体制に係る届出書(別紙9-4)[Excelファイル/32KB]
(添付資料)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12)[Excelファイル/125KB]
(添付資料)

サービス提供体制強化加算に関する届出書 添付参考計算書[Excelファイル/147KB]

(添付資料)

栄養マネジメントに関する届出書(別紙11)[Excelファイル/35KB]

(添付資料)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8-1)[Excelファイル/33KB]
(添付資料)夜間看護体制に係る届出書(別紙9)特定施設[Excelファイル/29KB]
(添付資料)訪問看護体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護)(別紙8-3)[Excelファイル/44KB]
(添付ファイル)介護職員処遇改善加算届出書類


2 指定内容の変更の届出

変更届書(様式第3号)[その他のファイル/97KB]

変更届出必要書類一覧表[Excelファイル/45KB]

付表2‐1認知症対応型通所介護事業所(介護予防含)(単独型・併設型)[Wordファイル/92KB]
付表2-2認知症対応型通所介護事業所(介護予防含)(共用型)[Wordファイル/98KB]
付表4認知症対応型共同生活介護事業所(介護予防含)[Wordファイル/68KB]
付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[Wordファイル/175KB]
(参考様式1)従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表[Excelファイル/40KB]
(参考様式2)経歴書(代表者、管理者、計画作成担当者)[Wordファイル/40KB]
(参考様式3)平面図[Wordファイル/27KB]
(参考様式3)平面図【記載例】[Excelファイル/34KB]
(参考様式4)居室面積一覧表[Excelファイル/23KB]
(参考様式5)設備・備品等一覧表[Wordファイル/26KB]
(参考様式5)設備・備品一覧表【記載例】[Excelファイル/36KB]
(参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル/21KB]
(参考様式7)サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル/32KB]
(参考様式8-1)誓約書(役員名簿含む)(介護・予防とも)[Wordファイル/73KB]
(参考様式8-2)誓約書(役員名簿含む)(介護のみ)[Wordファイル/63KB]
(参考様式9)

この事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/59KB]

(参考様式14)指定地域密着型サービス介護事業者の代表者について[Wordファイル/32KB]
(参考様式15)(代表者)資格要件として必須の研修を早期に受講する旨の誓約書[Wordファイル/30KB]
(参考様式15-2)(管理者)資格要件として必須の研修を早期に受講する旨の誓約書[Wordファイル/29KB]
(参考様式15-3)(計画作成担当者)資格要件として必須の研修を早期に受講する旨の誓約書[Wordファイル/30KB]
(作成参考例)

組織体制図【記載例】[Excelファイル/21KB]

加算等届出必要書類一覧表[Excelファイル/89KB]

(別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表[Excelファイル/78KB]
(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/80KB]
(添付資料)従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(別紙7)[Excelファイル/40KB]
(添付資料)平面図 (別紙6)[Wordファイル/27KB]
(添付資料)

平面図[記載例][Excelファイル/34KB]

(添付資料)介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5-2)[Excelファイル/37KB]
(添付資料)看護体制に係る届出書(別紙9-3)[Excelファイル/32KB]
(添付資料)看取り看護体制に係る届出書(別紙9-4)[Excelファイル/32KB]
(添付資料)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12)[Excelファイル/125KB]

(添付資料)サービス提供体制強化加算に関する届出書 添付参考計算書[Excelファイル/147KB]
(添付資料)栄養マネジメントに関する届出書(別紙11)[Excelファイル/35KB]
(添付資料)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8-1)[Excelファイル/33KB]
(添付資料)訪問看護体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護)(別紙8-3)[Excelファイル/44KB]

介護職員処遇改善加算算定に係る関係書類

3 指定の廃止、休止、更新 指定更新届必要書類一覧[PDFファイル/170KB]

(様式第5号)指定更新申請書[その他のファイル/116KB]
(様式第4号の2)廃止・休止届出書[その他のファイル/60KB]
(様式第4号)再開届出書[その他のファイル/56KB]
(様式第7号)指定辞退届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護のみ)[その他のファイル/57KB]

4 加算減算等算定時の事業者自己点検シート

加算・減算適用要件等一覧 加算等自己点検シート

5 根拠法令、各種通知

  • 飛騨市指定地域密着型サービス事業所および指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則(平成18年7月4日飛騨市規則第34号)[その他のファイル/658KB]
  • 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準および指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出における注意点について(平成12年3月8日老企41号厚生省老人保健福祉局企画課長通知)
  • 指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成18年3月14日厚生労働省告示第126号)
    指定地域密着型サービスにする費用の額の算定に関する基準および指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準制定に伴う実施上の注意事項について(平成18年3月31日厚生労働省老健局計画課長、振興課長、老人保健課長連名通知)
  • 厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等(平成24年3月13日厚生労働省告示第95号)
  • 厚生労働大臣が定める基準(平成24年3月13日厚生労働省告示第96号)
  • 厚生労働大臣が定める施設基準(平成24年3月13日厚生労働省告示第97号)
  • 厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準(平成12年2月10日厚生労働省告示第29号)
  • 厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準および看護職員等の員数の基準並びに通所介護費等の算定方法(平成12年2月10日厚生労働省告示第27号)
  • 介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順および様式例の提示について(平成24年3月16日老発0316第2号厚生労働省老健局長通知)

6 基準条例等

  • 飛騨市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備および運営に関する基準を定める条例(平成24年条例第46号)
  • 飛騨市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備および運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例(平成24年条例第48号)
  • 飛騨市指定地域密着型サービス事業者等の指定に関する基準を定める条例(平成24年12月20日条例第47号)
  • 飛騨市指定地域密着型サービスおよび指定地域密着型サービスの基準等に関する要綱(平成25年飛騨市告示第64号)

以上は飛騨市例規集より検索してください。 例規集はこちらから

7 事故発生時の報告  

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